2012年底，国家人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，根据国家的指导政策，全国各地区均不同程度地开展了总额控制下的付费制度改革。这种政策的转变，虽然在一定程度上控制了医保费用增速，但却造成了新的医患矛盾，同时也衍生出了一些不容忽视的问题。

1、总额控制的弊端：

1.1将医疗机构推向矛盾的风口浪尖

随着国家医保政策的变化，医保报销比例的升高，刺激了医保患者的就医需求，使医疗费用总量大幅上涨。但是医保基金的总量十分有限，医院承担许多超额使用的医保基金。医保费用超支后，医院出于利益考虑不愿多收医保病人，激化了本就“捉襟见肘”的医患矛盾。

1.2医疗费用控制与患者需求的矛盾

患者都希望能享受更好的医疗服务，使用更好的治疗手段，个人自付更少的医疗费用，而目前医保政策只保障基本医疗，医院只能严格按照医保政策和有限的支付标准进行治疗。

1.3医保总额控制限额存在局限性：

由于各地区总额控制选择的“标的”不同，总额控制限额计算的方法也不同，并且基础预算数据的测算方法、测算时间点、以及医疗机构运行情况、患者分布等情况都没有做到透明化和公开化，从而导致测算的科学性、公平性受到质疑。医保机构给医疗机构制定的限额指标，与患者医疗消耗之间存在较大差异，往往不能满足实际需要。

1.4一定程度上遏制了医院医疗技术的发展：新技术、新设备的不断运用，提高了疗效，缩短了病程，减少了患者的痛苦，但因其高成本、高收费，必然挤占原本就不够用的医保基金总额。因此，医院可能被迫放弃或延缓新技术、新设备的应用，从而影响到医院医疗技术的发展。

1.5医疗机构积极性受压抑：医保机构将控制限额分配给本地区各医疗机构，等于将控制医疗消耗费用的压力转移给医疗机构，迫使医务工作者在满足参保患者就医需求的同时，还要花费更多精力应对医保费用的控制。

2、完善医保总额控制的对策：

2.1进一步完善总额控制下的多种付费方式：医保部门应在总额控制的前提下，结合临床路径管理，推行按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等混合支付方式。

将总量控制与过程监管结合起来，实行弹性付费。首先，对于合理医疗服务增量，如住院人数增加发生的医疗费用予以承认，在预算调整中给予增加。其次，可以加设总额“逃逸”，通过测算，对占比较低的高额费用，不计入控制总量，成为弹性预算的范围。

2.2完善总额控制测算指标：应适当增加筹资额度，因为人们的健康需求在不断增长，疾病的结构也在不断变化，医保的筹资标准多年不变，不符合实际。推广总额控制应该因地制宜，逐步过渡。可以建立“总额控制管理下医保支付费用占医保支付总费用比例”的目标，并逐年递增，以推动总额控制的推广。

医保总额控制标准的测算一定要重视数据分析，以医疗机构的历史相关数据和医保基金预算为基础，综合考虑当地社会的人口老龄化、就诊人数、医疗技术水平、服务提供量、物价、人力成本等因素。将影响医疗费用变化的各种因素纳入总额预算制定过程中，最终建立全面、完善、科学、合理、可行、有效的医保测算数学模型。

2.3公开透明，协商谈判：医保管理机构应该公开年度医保基金收支预算和各级定点医疗机构预算安排的总体规划，各级定点医疗机构自主与医保管理机构协商确定总额控制目标，形成有效的双向谈判协商机制，并将确定的医疗机构年度总额控制目标向社会公布，以保证总额控制管理过程的公开、公平、公正。

2.4做好政策的宣传引导：使医务人员和参保人员了解总额控制的意义，理解并主动配合支持改革。制定宣传及应急预案，及时化解可能产生的不良社会反应。

2.5加强监督，健全考核：加强对医疗机构的监督管理，促使医疗机构不断提升绩效来降低医保运行风险，而不是变相地降低医疗服务质量，从而避免参保患者的利益受到损害。

2.6控制分解住院和轻症住院。可以采用科学的措施进行控制，如科学设计指标。引入人头人次比指标，使院内分解住院失去作用；控制住院率；总额中剔除过低费用；适当提高门诊统筹待遇。注重门诊和住院待遇的平衡化设计等。