提案选登
关于引入第三方监管机制确保我省医保基金良性运行的提案
作者: | 字体大小: | 打印本页 | 日期:2020-01-04


20181114日,央视“焦点访谈”栏目曝光辽宁省沈阳市的骗保案,成为最新一起被曝光的恶性骗取国家医保基金事件,也凸显这一公共福利制度面临的监管困境。黑龙江省及各级城市医保工作虽然取得可喜成绩,但是在医保运行过程中,难免遇到医保超支和骗保的情况发生。医保资金作为救命钱,广受关注,相关法律法规近年来也在不断完善。20144月全国人大常委会发布《关于〈中华人民共和国刑法〉第266条解释》的公告,明确了以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗等社会保险金的,属于诈骗公私财物的行为,应被追究刑事责任。在骗保入刑已成事实,实施骗保空间已日益狭窄的背景下,相关案例依然不时发生,足以证明在医保资金安全性的把控上,还存在制度性漏洞。

现行医保采取的事后支付模式,存在很大的滞后性,且需要极为专业的审查,仅靠政府监管在人员、经费、设备手段是不够的,没有专业支撑的监管,难以把医保费用控制在合理区间,而第三方参与监管的好处在于,在行政监管作出评判之前,有一个监控和专业审查的程序对资金使用的合理性、安全性进行把关,相当于给行政监管安装了最可靠的控制阀。可以尝试将懂政策、懂财务的和懂医务的人员聚集起来,形成一个具有一定资质的组织对医疗机构进行第三方监管,按照专业化程序进行审核,弥补现有体制内人员不足监管不到位的问题。其实,在医疗费用中引入第三方监督并非新生事物,在国外已运作多年并形成了成熟体系。比如美国在监管中引入PBM(专业的医疗费用管理机构(PBM),通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单,对医疗机构和保险公司的医保费用支出进行管理和控制。),一种专业化医疗费用管理的第三方中介机制。在此模式下,PBM解决了医保机构对医保监管的专业性不足问题,还能更好地对药品、医疗服务进行监管。实际上,在我国一些地方已经有很多尝试推行第三方监管医保资金的案例。早在2015年成都市就曾招标引入第三方商业保险公司开展城乡大病保险经办,通过社保和商保合署办公,探索第三方协同监管。2016年张家港市经招标确定人保健康和中国人寿组成共保体,作为张家港市社会基本医疗保险第三方监管服务项目的承办方,与张家港市人社局共同组成张家港市医保第三方监管服务中心。2017年佛山社保第三方医疗费用评审中心正式成立。在各地的操作模式中,第三方监管都是独立的社会专业性服务机构,通常由政府购买服务来保障经费支持。该机构通过日常巡查、外商协查、专项检查、费用审核、异地稽核、专家审核的“三查三核”,对人、病、药、费进行管理。

因此,建议省政府在医保运行过程中出台相关政策,引入和使用第三方监管,使政监管部门从自己并不熟悉的专业审查中抽出身来,专注于制定政策和组织协调,让自己的优势得到充分发挥。让我们的救命钱真正发挥救命作用。

 

 



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