十九大报告提出，要深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度，健全现代医院管理制度。加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。近年来，我省积极落实国家关于推进医联体建设和发展的指导意见，加强区域内医联体资源共建共享，推进分级诊疗制度。近期，就我省医联体建设情况进行了初步的摸底调研。

一、基本情况

三级医院的专家认为到一级社区医院“蹲点”医疗是：要么一天都没一个病人，要么是一旦来了病人又看不了。因为他们在大医院分科太细，他们通常是某一高精尖领域里的专家，但在大众化的常见病面前却不如社区全科医生好使管用。即便遇上了本专业领域的患者，一级社区医院的药品也不符合他们的用药习惯。

处于承上启下的二级医院喜忧参半，喜的是若干边远二级医院因僻远而暂时患者云集，忧的是二级医院待遇不留人，缺“医”现象十分严重。以呼兰区第二医院为例，它地处康金井，距离呼兰区内有30公里，距离哈市区内60公里。呼兰区第二医院目前是周边许堡、二八、石人等乡镇医院医疗设备最好、人员最齐整的二乙医院。也就是说搞好这一二乙医院，不仅能满足本区域内三万多居民的医疗需求，而且将对周边十余公里至20余公里范围的乡镇医疗市场都有良好的服务功能和带动作用。但目前呼兰区第二医院全院医生中本科学历的没有几个，一个科室顶硬的医生只有一二人，几乎全部接近退休年龄；有的科室因为人才断档，只好返聘老医务工作者顶岗。另外，过去三甲医院医生晋升副高必须到二级医院工作一年的规定没有坚持下来，二级医院无名医，患者不信任二级医院而无患者的现象，正在逐年“发酵”并恶性循环。

走过的一级医院，“门可罗雀”是较普遍的现象。这些一级医院不仅全部具备了国家要求必备的医疗科室和基本生化等检验设备，有些社区医院甚至还配备了远程会诊的“云医疗”系统。但前来看病的基本是心脑血管病中老年患者，而很多治疗心脑血管中药针剂药物又不许基层用。来社区点滴的患者与上大医院危重患者不同，他们除了家住附近者外，全是行走自如的慢性病的患者，按照规定非要强迫他们住院不可。否则一经被上级主管部门发现“挂床”，患者要全部自费，甚至直至取消医院的医保协作关系资格。基层医院普遍感到“越到基层，待遇越低，限制越多”，青年医务工作者在基层“站不住、留不下”已成为较普遍问题。

二、外地经验

目前，北京、上海等城市大力推进整合区域内的医联体建设，将区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成一个庞大医疗联合体。并在提高基层医院门诊统筹报销额度等配套医改政策的驱动下，有效地提升了基层一、二级医院的首诊率。据有关统计数字显示，北京三级医院门诊率在近两月实现了几十年来的首次下降，下降幅度为13%。与此同时，基层医院门诊率上升8%。上海幅度更大，基层社区医院首诊率达到50%。北京市还构建起跨区域的京津翼专项医疗大医联体建设，其中，北京与河北联手，在河北推进六大重点医疗合作项目，把越来越多的河北患者“留”在了当地医院。

三、突出问题

处于医联体最顶端的三级医院普遍人满为患，处于承上启下的二级医院喜忧参半，最基层的一级医院普遍门可罗雀生存艰难。“区域联动，医疗资源共享”，让患者“小病在社区，大病进医院”的分诊制构想远未实现。

四、对策与建议：

1、在人员共享方面，医联体内人员可有序流动、双向交流。首先解决名医下沉问题，它是有名医才有患者的关键。我们认为过去行之有效的医生晋级必到下级医院工作一年的规定必须严格执行，根据海南陵水县的经验是名医要重点下沉到二级医院，这样专业口径比较衔接，也容易形成专项患者群。

2、在利益共享方面，可以学习北京市提高基层绩效工资总量上浮两成做法，激励基层医务工作者扎根基层、服务基层。完善与医联体相适应的绩效工资政策，合理提高绩效工资水平。医联体上下级医院要结合实际，充分协商，建立健全医联体利益共享机制。

3、在药品供应方面，切实解决基层医疗单位缺药现象。北京市在2016年就实行了105种大医院慢性病药品进社区的改革。而且目前正在医联体框架内推进2510种药品下放社区，凡在大医院能报销的药品，在社区也能报销的改革。对此，我省也应加快相应改革的步伐才能让基层医疗单位健康快速发展起来。

4、在家庭医生签约服务方面，以高血压、糖尿病等慢性病为重点，在医联体内加快推进家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计生特殊家庭和建档立卡贫困人口等重点人群，以需求为导向做实家庭医生签约服务。

5、在政策支持方面，建议积极尝试对所有住院患者的医保报销实行分段式改革，即按具体病种区分医疗救治期和医疗康复期。凡是医疗康复期的费用必须在向下转诊的基层医院进行。以切实解决目前转诊只往上转不往下来问题。同时建议取消对基层尤其社区慢性病患者打点滴必须硬性住院的规定，让基层医院放开手脚对这类常见病、多发病患者实行灵活的人性化管理。